| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 55 |
| Geboren | zo 15 mrt 1857 te Alphen aan den Rijn, Zuid-Holland, Nederland |
| Overleden | ma 21 okt 1912 te Aarlanderveen, Alphen aan den Rijn, Zuid-Holland, Nederland |
| Begraven | do 24 okt 1912 te Aarlanderveen, Alphen aan den Rijn, Zuid-Holland, Nederland |
|
|