| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 79 |
| Geboren | ma 13 febr 1893 te Alphen aan den Rijn, Zuid-Holland, Nederland |
| Overleden | ma 29 jan 1973 te Bodegraven, Bodegraven-Reeuwijk, Zuid-Holland, Nederland |
| Begraven | jan 1973 te Bodegraven, Bodegraven-Reeuwijk, Zuid-Holland, Nederland |
|
|