| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 10 |
| Geboren | wo 16 jul 1958 te Bodegraven, Bodegraven-Reeuwijk, Zuid-Holland, Nederland |
| Overleden | za 29 mrt 1969 te Zwammerdam, Alphen aan den Rijn, Zuid-Holland, Nederland |
| Begraven | mrt 1969 te Zwammerdam, Alphen aan den Rijn, Zuid-Holland, Nederland |
|
|